发病机制
发病机制:一般认为
输卵管妊娠保守性手术时,滋养细胞已深入到管壁肌层,或因病变范围大未能取尽,手术时未发现较小的病灶或非破裂部位的病灶,以及输卵管挤出术时,滋养细胞遗留于管腔,使滋养细胞继续生长,发生持续性输卵管妊娠。
持续性异位妊娠:由于异位妊娠的发病率不断增高及诊断方法有重大的改进,对异位妊娠的治疗逐渐由彻底的手术治疗转化为手术或药物的保守性治疗,因此,又发生了由于保守治疗以后出现的持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy,PEP);PEP的发生率为3%~20%。它的特点是发生在保守性输卵管治疗后仍有滋养细胞存活,HCG仍保持原有水平,并有不规则阴道流血。由于滋养细胞对周围组织的破坏,甚至可继续发生腹腔内出血。极罕见的情况下可发生输卵管绒毛膜癌,保守性输卵管手术,如输卵管线性切开术、部分输卵管切除术特别是伞部挤压术后,因滋养细胞已压入管壁肌层或病变范围较大,有可能在腹腔镜下或剖腹探查手术时未完全取净以至发生此并发症。
鉴别诊断
鉴别诊断:
1.异位妊娠有诸多高危因素,临床上也有多种类型,有些是较为常见的也有罕见的。诊断方法各种各样,不同时期应选择不同方式进行鉴别。鉴别诊断时要从不同角度分析,以便与诸多疾病相区别,就
腹痛而言,很重要的是区别输卵管其他疾病。
2.输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎 附件炎症是较为常见的妇科疾患,发生于妊娠者较少,但1993年,Yip L等报道一例20岁妇女因急
腹痛并失去知觉而急症入院,手术探查为急性化脓性输卵管炎合并宫内孕,给以大量静脉抗生素而治愈,该文章中提出妊娠中应给以充分彻底治疗。异位妊娠与盆腔炎的鉴别见表1。
1993年,Cowan RK等报道一例在初诊时疑为盆腔炎,在进一步评估时发现患者有休克状态,所以提示对任何非特异性的症状与体征均要认真仔细地检查。同年,Westfall MD也报道一例类似PID与
中毒性休克综合征的病例,说明急腹症时行后穹隆穿刺,有浆液脓性液体时,做细菌培养可进一步明确诊断。
沙眼衣原体是急慢性输卵管炎的重要病因,在盆腔炎中可占半数之多。
1991年,Wallace TM报道一例急性
腹痛患者,双合诊检查盆腔有压痛,阴道有分泌物。
另外,患者有
腹水与盆器附近包块,此包块极似恶性肿瘤。手术标本为重度淋巴滤泡性输卵管炎,大网与后腹膜淋巴结亦有明显的淋巴滤泡增生。沙眼衣原体是经免疫组化单克隆抗体检验证实的。
3.输卵管扭转与梗死 输卵管扭转与梗死发病原因不清,可能与其过长有关,因其长而动度大、曲度大。虽多发生于孕末期,但在孕早期、中期发生者亦有报道(表2)。
另外,还有一些发生于青少年或近中年的记载。据估计有10%~20%患者发生于孕期。
由于有下腹突然剧烈疼痛,故应与阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。临床上常为突发右下
腹痛,而后出现恶心、呕吐、白细胞增多和病侧压痛。扭转不能缓解则出现血流淤积而梗死,需做腹腔镜鉴别或进一步行手术探查。
如果行复位手术应先阻断血运以防栓子脱落。附件切除、单纯输卵管切除、保留卵巢等问题则依受累情况而决定。
治疗
治疗:输卵管持续性妊娠仍可行手术、药物和期待疗法,约一半以上的病人需再次手术,手术方式可根据病情及对生育能力的要求不同采取输卵管切除术,或保守性手术。对病情稳定,无明显内出血情况的患者,药物治疗更为合适,药物治疗方法与输卵管妊娠治疗相同。少数患者,无症状,血β-HCG水平不高,且缓慢下降,可采用期待疗法。
对持续性异位妊娠的处理包括期待疗法、药物疗法及手术处理,其中以手术方法多见。由于此类患者情况各异,对生育要求不同,因之手术方法亦不一致。例如再次输卵管切开术,部分输卵管切除及全部输卵管切除术等。对无症状的或症状显著者则用药物处理,如用小剂量甲氨蝶呤(MTX)都有轻微副作用,但患者多能忍受,无须再用亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸钙),可避免第二次手术。少数患者可以经期待疗法自愈,因此对PEP的处理应注意个别化。